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LE TERAPIE ESISTENTI
Chirurgia - Chemioterapia -
Radioterapia
Chirurgia
Attualmente la chirurgia è considerata il trattamento migliore per la terapia dei tumori accessibili nei pazienti in buono stato di salute.
Il fine di questo approccio è quello di rimuovere tutta la massa tumorale
visibile. Generalmente la rimozione chirurgica del tumore è sufficiente per trattare i tumori benigni, mentre per quelli maligni deve essere coadiuvata da
altri tipi di trattamento.
In alcuni casi, tuttavia, la chirurgia può essere utile anche per prelevare biopsie di tessuto tumorale o per creare degli impianti necessari per svolgere
altri tipi di terapie (per esempio la chemioterapia in situ).
Quando si rende necessaria una rimozione della massa tumorale, il neurochirurgo provvede a rimuovere una parte dell'osso cranico posto sopra il tumore, in modo da crearsi una via di accesso
al tessuto tumorale. A questo punto, per evitare di produrre danni al paziente andando ad intaccare delle aree cerebrali particolarmente importanti, viene
effettuato un mappaggio, che consiste nella stimolazione con un piccolo elettrodo di alcuni punti del tessuto nervoso al fine di verificare a quale regione corporea essi sono
associati. In questo modo, il chirurgo identifica le regioni critiche in modo da evitarle durante l'operazione.
La chirurgia può essere anche utile per risolvere alcuni problemi legati allo sviluppo della massa tumorale:
un esempio è costituito dalla realizzazione di uno shunt per drenare il liquido in eccesso che può provocare un aumento della pressione intracranica e, quindi, l'insorgenza
di problemi neurologici. Uno shunt è costituito da un sottile tubo flessibile (chiamato catetere) che viene inserito in uno dei ventricoli e che, una volta collocato
sotto la pelle lungo il collo ed il torace, collega la cavità ventricolare con un'altra cavità del corpo in cui il liquido possa essere riassorbito, come l'atrio destro del cuore o, più comunemente,
la cavità addominale. Per evitare eventuali riflussi, il catetere è dotato di una valvola che permette il flusso solo in una direzione.
In alcuni casi, durante l'applicazione di questo catetere viene collocata sempre in posizione sottocutanea una cisterna che può essere utile
come accesso diretto al liquido cefalorachidiano. L'applicazione di un catetere è un'operazione relativamente semplice poiché richiede solo di praticare un piccolo
foro nel cranio per infilare l'estremità del tubo nel ventricolo. In alcuni casi, lo shunt può essere temporaneo, mentre in altri deve essere mantenuto permanentemente.
L'applicazione di un catetere permette un miglioramento dei disturbi neurologici già dopo pochi giorni dall'operazione, anche se la loro completa scomparsa può richiedere
alcune settimane. I principali problemi associati alla creazione di uno shunt derivano dalla possibilità di infezione o di otturazione del catetere; in questi
casi si rende necessaria una verifica del sistema.
La chirurgia stereotassica
La chirurgia stereotassica prevede uno studio molto approfondito degli esami radiologici del paziente al fine di localizzare il tumore e di valutarne
la posizione relativa ad altre strutture. Una volta completata questa fase, si procede con l'operazione, durante la quale il paziente viene immobilizzato su un frame stereotassico,
ovvero uno strumento fissato con viti alle ossa craniche, che serve al chirurgo per ritrovare le coordinate visualizzate sulle immagini radiologiche.
Attualmente le sale operatorie mettono a disposizione dei neurochirurghi una serie di strumenti tecnologicamente avanzati.
La microchirurgia laser si avvale di un sottile fascio di luce laser in grado di vaporizzare le cellule colpite e di preservare il tessuto circostante. Generalmente
questo approccio terapeutico viene svolto con localizzazione stereotassica.
L'aspirazione ad ultrasuoni, invece, utilizza gli ultrasuoni per produrre delle vibrazioni tali da ridurre il tumore in piccoli frammenti, che vengono poi aspirati.
Altri strumenti che stanno acquisendo un'importanza sempre maggiore sono i dispositivi di imaging in real time ovvero delle sonde per ecografia o degli
apparati da risonanza magnetica appositamente studiati per permettere al neurochirurgo di seguire in tempo reale la sua posizione nel tessuto nervoso.
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Chemioterapia
La chemioterapia consiste nell'uso di farmaci per il trattamento
di molti tumori, tra cui quelli cerebrali. I suddetti farmaci comprendono citotossine (ovvero sostanze in grado di uccidere le cellule tumorali),
ormoni, steroidi e sostanze radiosensibilizzanti. Altri prodotti che occasionalmente sono raggruppati in questa categoria sono i cosiddetti
"modificatori della risposta biologica", ovvero molecole normalmente prodotte dall'organismo ed in grado di
di regolare l'attività del sistema immunitario; per questo motivo, generalmente, queste sostanze sono catalogate
come prodotti immunoterapeutici.
Come tutte le tipologie terapeutiche, anche il trattamento chemioterapico deve essere
proposto e monitorato da uno specialista, che deve valutare con attenzione se il tumore in questione è trattabile
per via farmacologica e se il paziente può trarne beneficio.
I farmaci antitumorali possono agire in due modi distinti, ovvero attaccando direttamente
le cellule tumorali, oppure uccidendole mentre si duplicano. Questi prodotti, tuttavia, sono tossici per alcuni tipi di cellule
normali; questo può comportare l'insorgenza di alcuni effetti collaterali che possono essere in parte attenuati
da un corretto dosaggio degli agenti chemioterapici.
Data la presenza di diversi tipi cellulari all'interno della massa tumorale, si ricorre spesso alla combinazione di
più farmaci contemporaneamente.
La chemioterapia può essere generalmente adottata in assocazione con altri approcci terapeutici
come la radioterapia o l'intervento chirurgico.
Come vengono sviluppati i farmaci antitumorali
Le molecole che sono ipotizzate avere un'azione antitumorale vanno incontro ad una serie di test definiti
preclinici e clinici per definirne il funzionamento, gli effetti collaterali e il dosaggio per evitarli.
Le prime fasi, che costituiscono i test preclinici, sono costituite da una serie di esperimenti su cellule tumorali e da
esperimenti su animali. Se la molecola ha dimostrato di essere efficace e sicura, viene richiesta alle autorità sanitarie il permesso
di passare alla fase clinica, ovvero alla sperimentazione sull'uomo.
Il primo passo di questi esperimenti è costituito dalla verifica della non-tossicità della molecola su un piccolo
gruppo di volontari su cui tutti gli altri trattamenti hanno fallito.
Se questi esperimenti hanno dato esito positivo, il farmaco viene somministrato ad un numero di pazienti più ampio
per poter verificare gli effetti antitumorali (fase 2) e per confrontarlo con le altre terapie esistenti (fase 3).
Anche durante questi esperimenti i soggetti in studio sono volontari, che, tuttavia, non necessariamente sono stati sottoposti ad altri trattamenti.
Nel caso dei tumori cerebrali risulta molto difficile valutare l'efficacia poiché non si ha a disposizione
nessuno strumento in grado di monitorare lo sviluppo della massa tumorale; i medici coinvolti nella sperimentazione si
basano quindi su esami neurologici, qualità della vita e esami radiologici.
Una sperimentazione di questo tipo richiede generalmente molti anni prima che
il farmaco possa essere disponibile per tutti i pazienti.
A che punto è arrivata la ricerca
Attualmente la ricerca si è indirizzata allo sviluppo di vari aspetti dell'approccio
chemioterapeutico, tra cui lo sviluppo di nuove molecole, la valutazione di diverse vie di somministrazione e di diversi frazionamenti
della dose, il miglioramento del passaggio dei farmaci attraverso la barriera ematoencefalica, la somministrazione di
steroidi per diminuire l'accumulo di liquidi, l'uso di anticorpi specifici per il tumore per trasportarvi le molecole...
Vie di somministrazione
I chemioterapici sono generalmente somministrati per via orale oppure per via endovenosa; in altenativa, i farmaci possono essere
somministrati per via arteriosa oppure intratecale, cioé direttamente nel liquido cefalorachidiano, superando così i limiti della distribuzione attraverso la barriera ematoencefalica.
In alcuni casi il farmaco viene somministrato grazie all'impianto di mini-pompe biotollorabili che
garantiscono un rilascio lento e costante.
Effetti collaterali della chemioterapia
La chemioterapia spesso comporta una serie di effetti collaterali che si possono manifestare
immediatamente o dopo un certo tempo; la maggior parte, tuttavia, svanisce completamente al termine del trattamento.
Generalmente i disturbi che possono manifestarsi in seguito all'assunzione di un particolare farmaco dipendono da molti fattori,
tra cui il tipo di farmaco ed alcune variabili soggettive.
Il midollo osseo risulta particolarmente colpito dalla chemioterapia; questo comporta una diminuzione del numero degli elementi
figurati del sangue: globuli rossi, globuli bianchi e piastrine. Il calo di globuli rossi può indurre anemia, fiacchezza ed incapacità di
compiere sforzi a causa della minore quantità di ossigeno trasportata dal sangue; in questo caso il paziente deve cercare di introdurre nella dieta molta verdura verde e di
evitare sforzi eccessivi e movimenti bruschi. Il calo di globuli bianchi, invece, produce una maggiore sensibilità alle infezioni, che si possono manifestare
con fenomeni febbrili, tosse, diarrea e bruciore durante la minzione. Per evitare queste manifestazioni è opportuno che il paziente pratichi una corretta igene personale e
che eviti di lavarsi i denti con troppo vigore, di usare oggetti taglienti e i luoghi affollati. Le piastrine, invece, servono per una corretta coagulazione;
la loro assenza può quindi provocare facilmente fenomeni emorragici; in questo caso il paziente deve evitare di ferirsi, evitare l'assunzione di alcolici e di farmaci che
ostacolano la coagulazione, come l'aspirina ed altri antinfiammatori non steroidei (chiedi comunque al tuo medico maggiori informazioni). La carenza di globuli rossi
e di piastrine può essere corretta con una trasfusione; se però i valori degli esami del sangue risultano troppo bassi, è opportuno sospendere momentaneamente la terapia.
Anche l'apparato digerente può subire danni dai chemioterapici, che consistono in
alterazioni della mucosa e formazione di ulcere che, in particolare a livello della bocca, possono dare problemi
durante la masticazione e la deglutizione. Per evitare questi problemi, è opportuno bere molto, mangiare cibi non troppo secchi, frullati e a temperatura moderata ed effettuare sciacqui alla bocca con
una miscela di acqua ed acqua ossigenata per prevenire eventuali infezioni. A livello gastrointestinale, i danni associati alla chemioterapia possono generare nausea e vomito soprattutto nelle prime ore
successive alla somministrazione dei chemioterapici. Per alleviare questi disagi è consigliato mangiare cibi leggeri prima del trattamento. Se il soggetto continua
a vomitare è opportuno somministrare un antiemetico.
A due o tre settimane dall'inizio del trattamento si può assistere anche ad un fenomeno di
caduta dei capelli, ma, generalmente, al termine della terapia si ha una normale ricrescita. Per minimizzare questo disagio in molti centri
di cura viene raffreddata la testa del paziente nei 15 minuti successivi ad ogni somministrazione, per diminuire la dose di farmaco assorbita a livello del
cuoio capelluto. La ciclofosfamide è spesso associata a questo problema, mentre gli steroidi, la nitrosurea ed il cisplatino non lo sono.
A ivello cutaneo, invece, si assiste ad un fenomeno simile ad una reazione allergica, consistente in rossore, prurito, secchezza o acne.
In questo caso è oppurtuno lavare la regione interessata con un sapone non aggressivo o cospargerla con una lozione che calmi l'irritazione.
Alcuni chemioterapici possono alterare la risposta della pelle ai raggi solari. E' quindi opportuno chiedere al proprio medico se è possibile esporsi direttamente
alla luce del sole.
La somministrazione di steroidi può produrre aumenti di peso dovuti ad un aumento dell'appetito,
nervosismo, insonnia, disturbi del sonno, edemi ai piedi ed a livello facciale, fiacchezza muscolare e disturbi ormonali.
Altri effetti indesiderati più rari consistono in disturbi cardiaci, renali, epatici, parziale perdita dell'udito
(soprattutto nei soggetti in età infantile), sterilità (nel maschio) e, in casi estremamente rari, insorgenza a lungo termine di tumori diversi da quello trattato.
Una particolare attenzione, infine, deve essere riservata alle pazienti in gravidanza: alcuni farmaci, infatti, passano la placenta e si
distribuiscono anche nel feto, con la possibilità di provocare danni al nascituro.
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Radioterapia
La radioterapia consiste in un trattamento non chirurgico finalizzato all'eliminazione del tumore o a limitare la sua crescita.
Per alcune forme tumorali particolarmente sensibili alle radiazioni, la radioterapia può costituire l'unico intervento terapeutico necessario;
in altri casi, invece, la radioterapia è sfruttata in combinazione ad un intervento chirurgico al fine di eliminare eventuali residui tumorali
non rimossi in sala operatoria. Le radiazioni possono essere anche utilizzate per evitare la formazione di metastasi nei tumori inoperabili, per alleviare
i sintomi legati alla patologia, oppure prima o dopo un trattamento chemioterapico.
Le radiazioni sono in grado di uccidere le cellule oppure di bloccarne la capacità di proliferare; la loro azione, tuttavia
si attua sia sulle cellule tumorali che su quelle normali, ma, alle dosi utilizzate a fini terapeutici, le cellule normali riescono a riparare
i danni subiti. Generalmente le cellule cerebrali sono molto resistenti all'irradiamento, mentre altre tipologie cellulari (cellule del midollo osseo...)
sono molto sensibili; per questo motivo nell'approccio radioterapeutico si mira a limitare la regione di trattamento.
Le radiazioni utilizzate hanno capacità ionizzanti, ovvero agiscono sugli atomi favorendo l'acquisizione o la perdita
di un elettrone; gli ioni così ottenuti vanno ad interferire con le normali molecole presenti nella cellula (tra cui anche il DNA), producendo danni
di diversa entità.
I tipi di radioterapia
Il termine radioterapia raggruppa diverse metodiche.
La radioterapia convenzionale consiste nella somministrazione di raggi X dall'esterno in dosi frazionate in più sedute; il frazionamento
si rende necessario per evitare danni ai tessuti normali e per aumentare l'efficacia della terapia, poiché
le cellule più colpite sono quelle ricche di ossigeno e una dose frazionata può favorire l'ossigenazione delle
cellule in condizioni di ipossia. La radioattività somministrata ad un adulto per un tumore cerebrale primario è normalmente di 5400-6000 cGy
distribuiti in 5-6 settimane. Per un tumore metastatico, invece, alcuni protocolli consigliano dosi di 3000 cGy in 2 settimane.
La brachiterapia (o radioterapia interstiziale) consiste invece nell'impianto di una sorgente radioattiva direttamente nel tumore.
Il principale vantaggio di questa tecnica è la minore esposizione a cui sono soggetti i tessuti normali.
L'attuabilità della brachiterapia dipende generalmente dalle dimensioni del tumore (sotto i 5 cm di diametro) e dalla sua raggiungibilità
chirurgica e dall'assenza di metastasi.
Gli isotopi usati (iodio-125, iridio-192...) vengono impiantati nel tumore con un catetere posizionato chirurgicamente e lasciati agire per il tempo necessario.
La brachiterapia, generalmente, viene eseguita in un'unica seduta e può costituire l'unica terapia utilizzata o essere combinata con altri approcci terapeutici.
Lipertermia è una tecnica recente che consiste nel trattamento del tumore con il calore; le cellule ipossiche sono generalmente
più sensibili all'aumento di temperatura e, quindi, questa caratteristica viene sfruttata per eliminarle. Anche in questo caso la sorgente di calore (sorgente a microonde,
ultrasuoni o radioofrequenza) viene collocata con un catetere all'interno della massa tumorale.
La radiochirurgia stereotassica consiste nell'irradiamento dall'esterno del tumore con un sottile fascio di radiazioni ad alta energia.
Questa metodica prevede generalmente un'unica seduta ed è attuabile a piccoli tumori unifocali (fino a 3 cm), metastasi, tumori irraggiungibili per via chirurgica o recidive
in pazienti già sottoposti alla dose massima di radiazioni tollerabile.
La radioterapia con particelle pesanti utilizza protoni e ioni pesanti accelerati in un ciclotrone per uccidere il tumore.
Attualmente la metodica è ancora in studio, ma sembra che il suo principale vantaggio sia la precisione del fascio, fatto che
diminuisce i danni a carico dei tessuti normali.
La terapia fotodinamica è una metodica basata sull'uso di profarmaci attivabili con un fascio luminoso con una certa energia
fornito attraverso un intervento chirurgico.
I farmaci, somministrati per via endovenosa o intratumorale (per esempio durante la rimozione chirurgica del tumore), si concentrano nel tumore e, una volta attivati, ne uccidono le cellule.
I principali effetti collaterali associati a questa tecnica consistono nella formazione di edemi, interferenze con la radioterapia convenzionale e aumento della fotosensibilità a livello cutaneo.
Una metodica che spesso risulta combinata alla radioterapia consiste nell'uso di farmaci radiosensibilizzanti come la bromodesossiuridina, che, interferendo con la
riparazione del DNA nelle cellule colpite dalle radiazioni, ne provoca la morte.
Un'ultimo approccio radioterapeutico (oggi ancora in perfezionamento) si basa sulla somministrazione di profarmaci contenenti boro attivabili con fasci di
neutroni a bassa energia e che si concentrano nel tumore. Una volta attivato, il boro emette radiazioni che distruggono la cellula. Tra i vantaggi di questa tecnica sembra esserci una totale sicurezza
per i tessuti sani, poiché i fasci di neutroni non provocano alcun danno a meno che non incontrino il boro. Il principale svantaggio, invece, consiste nell'alto costo di
questi strumenti, fatto che li rende disponibili solo in pochi centri.
Gli strumenti utilizzati
Nella radioterapia si possono utilizzare diversi tipi di radiazioni: raggi X, raggi gamma e particelle ionizzanti.
I raggi X sono prodotti da alcune macchine dette acceleratori lineari, ovvero strumenti in grado di accelerare gli elettroni
e di farli urtare contro un bersaglio interno alla macchina stessa. Dall'urto si vengono a creare dei raggi con una buona capacità
di penetrazione nei tessuti.
I raggi gamma e le particelle ionizzanti (ovvero elettroni, positroni, particelle alfa e neutroni),
invece, vengono ottenuti da isotopi radioattivi ottenuti generalmente come prodotti secondari delle
reazioni nucleari ed in grado di decadere emettendo radiazioni o particelle corpuscolate. I raggi gamma, al contrario delle particelle ionizzanti, hanno una
forte capacità penetrativa, ma bassa capacità di ionizzazione.
Prima del trattamento
La preparazione al trattamento radioterapico prevede l'intervento di un medico nucleare che,
basandosi sugli esami svolti dal paziente, localizza l'area da irraggiare e stabilisce la dose valutando il tipo, l'estensione della
massa tumorale e la sua localizzazione.
L'area di trattamento comprende la massa tumorale visibile negli esami radiologici e un'area circostante che potrebbe contenere
residui tumorali non rilevabili con le attuali tecnologie. Quando però si ipotizza la diffusione delle cellule tumorali nell'intero sistema nervoso
è necessario irradiare l'intero cervello e, nei casi più gravi, anche il midollo spinale.
Prima di iniziare il trattamento si effettuano delle simulazioni per definire correttamente la regione da irradiare;
durante questa fase i tecnici provvederanno ad immobilizzare il paziente nella posizione che dovrà essere mantenuta nelle sedute successive.
Durante il trattamento
La radioterapia non necessita di un ricovero ospedaliero: il tumore, generalmente viene irradiato in diverse sedute, che consistono
in tre fasi: il posizionamento del paziente (che deve assumere la medesima posizione in tutte le sedute)
la taratura della macchina e l'irraggiamento; il tutto dura pochi minuti ed è completamente indolore.
Durante ogni trattamento il paziente deve stare completamente immobile.
All'avvio della procedura terapeutica, i tecnici lasciano la stanza, ma mantengono comunque un continuo
contatto con il paziente attraverso un microfono ed una telecamera. A questo punto la macchina inizia a irradiare il soggetto
da varie angolature al fine di limitare l'irradiamento dei tessuti sani (in alternativa questo può essere ottenuto
anche con schermi di piombo posizionati sul paziente).
Una volta terminata la seduta, il paziente non è radioattivo e, quindi, non sono necessarie particolari precauzioni nei rapporti con gli altri.
I risultati
Dopo la fine del trattamento, saranno necessari alcuni mesi per vedere i risultati;
durante questo periodo le cellule tumorali inizieranno a morire producendo edemi che potranno
dare sintomi simili al tumore e che, dal punto di vista radiologico, daranno l'impressione di un
accrescimento della massa tumorale.
Effetti collaterali
Molte persone non manifestano effetti collaterali in seguito ad un trattamento radioterapico.
Altri, invece, presentano delle manifestazioni temporanee generalmente non dolorose né gravi.
I primi effetti collaterali (che si manifestano generalmente a due settimane dall'inizio della terapia)
consistono nella perdita dei capelli e nell'arrossamento associato a prurito a livello cutaneo. I pazienti devono quindi
evitare l'esposizione solare e gli indumenti che possono irritare ulteriormente la pelle.
In alcuni casi l'edema dovuto alla massiccia morte delle cellule tumorali può produrre dei temporanei disturbi neurologici
che possono essere trattati con steroidi al fine di diminuire l'accumulo di liquidi.
Altri disturbi possono interessare l'apparato digerente e consistono in un senso di nausea che può essere contrastato
con un antiemetico; in questi casi è utile evitare cibi pesanti o speziati; se possibile, inoltre, è meglio restare digiuni
nelle ore precedenti ad ogni seduta. In alcuni casi la radioterapia può indurre una diminuzione dell'appetito che può portare a
forti cali di peso e, perciò, è necessario programmare una dieta che fornisca le calorie sufficienti per l'organismo.
Un altro effetto temporaneo della radioterapia consiste in un forte senso di spossatezza che si protrae generalmente
fino a sei settimane dalla fine del trattamento.
Altri effetti (alcuni dei quali permanenti) si possono manifestare dopo molto tempo dal trattamento.
Essi comprendono un calo delle facoltà intellettive dovuto alla necrosi del tessuto sano in seguito alla degenerazione
dei vasi sanguigni, la possibilità di insorgenza di altre forme tumorali, disfunzioni ormonali e leucoencefalopatie. Questi disturbi, tuttavia, sono eventi estremamente rari.
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Si ringrazia l'American Brain Tumor Association per la collaborazione.
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A.I.T.C. - Associazione Italiana Tumori Cerebrali Onlus
Sede Legale: via Stefano Canzio, 10 - 20131 Milano - Italy
Email: info@tumoricerebrali.it
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